原標(biāo)題：

《行風(fēng)熱線面對面》聚焦“增強(qiáng)工傷和醫(yī)療保險(xiǎn)意識，完善健康服務(wù)保障體系”

判斷是否工傷遵循“三個(gè)工”標(biāo)準(zhǔn)

　　工傷保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)如同兩張堅(jiān)實(shí)的“安全網(wǎng)”，守護(hù)著每一位勞動(dòng)者的安康與尊嚴(yán)。8月20日，惠州綜合廣播《行風(fēng)熱線面對面》節(jié)目邀請市人力資源和社會(huì)保障局、市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人做客直播室，圍繞“增強(qiáng)工傷和醫(yī)療保險(xiǎn)意識，完善健康服務(wù)保障體系”主題，與聽眾進(jìn)行交流互動(dòng)，并對市民的疑問作出解答。

　　發(fā)生工傷可享受多項(xiàng)待遇

　　工作時(shí)遭遇工傷該如何處理？停工治療期間沒有收入怎么辦？康復(fù)費(fèi)用該由誰承擔(dān)？針對這些困擾職工的高頻問題，市人力資源和社會(huì)保障局黨組成員、副局長，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局局長謝鋒一一解答。

　　“工傷保險(xiǎn)就像國家為勞動(dòng)者量身打造的‘保護(hù)傘’�！敝x鋒形象地介紹，當(dāng)職工因工作受傷，或因職業(yè)病影響健康與收入時(shí)，這一制度能及時(shí)發(fā)揮作用，確保勞動(dòng)者得到及時(shí)治療、生活有保障、收入不中斷。

　　“值得注意的是，工傷保險(xiǎn)實(shí)行‘用人單位繳費(fèi)、職工個(gè)人不繳費(fèi)’的原則。只要?jiǎng)趧?dòng)者與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，用人單位就必須依法為其辦理工傷保險(xiǎn)參保手續(xù)�！敝x鋒指出，勞動(dòng)者一旦發(fā)生工傷可享受多項(xiàng)保障待遇，具體包括工傷醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用、停工留薪期工資、傷殘待遇（一次性補(bǔ)助金或按月津貼）、生活護(hù)理費(fèi)，若發(fā)生工亡情況，家屬還可享受工亡相關(guān)待遇。

　　為讓勞動(dòng)者更直觀理解工傷保險(xiǎn)的作用，謝鋒分享了一起本地案例：供職于市內(nèi)一家制造企業(yè)的李師傅，在操作沖床時(shí)不慎手部被夾傷，后續(xù)住院治療與康復(fù)期間，產(chǎn)生的近10萬元費(fèi)用均由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定全額支付；在停工留薪期內(nèi)，企業(yè)按李師傅原工資標(biāo)準(zhǔn)正常發(fā)放薪酬；待傷情穩(wěn)定后，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到相應(yīng)傷殘等級，李師傅又一次性領(lǐng)取了傷殘補(bǔ)助金，“對普通家庭而言，這筆保障能有效緩解經(jīng)濟(jì)壓力，真正實(shí)現(xiàn)‘關(guān)鍵時(shí)刻頂上來’�！�

　　在現(xiàn)實(shí)生活中，存在部分用人單位與勞動(dòng)者私下約定“不繳社保”的情況。對此，謝鋒特別強(qiáng)調(diào)，此類約定不具備法律效力，不受法律保護(hù)。“即便雙方有相關(guān)約定，用人單位仍需依法為勞動(dòng)者參保，勞動(dòng)者依法應(yīng)享有的工傷保險(xiǎn)權(quán)益也不會(huì)受影響。”

　　“倘若勞動(dòng)者遇到用人單位不參保、少參�；蚓芙^參保等問題，可向用人單位所在地的人社部門咨詢反映。”謝鋒表示，一旦發(fā)生工傷，需第一時(shí)間保留好相關(guān)證據(jù)，就醫(yī)時(shí)妥善留存病歷、票據(jù)等材料，并盡快按流程申請工傷認(rèn)定，避免因證據(jù)缺失或延誤申請影響權(quán)益保障。

　　持續(xù)完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系

　　隨著群眾醫(yī)療需求日益多元化，單一醫(yī)保體系已難以滿足廣大群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要性愈發(fā)凸顯。近年來，市醫(yī)療保障局持續(xù)完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，為市民健康筑牢堅(jiān)實(shí)“保障網(wǎng)”。

　　市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長、三級調(diào)研員陳啟虎介紹，近年來，市醫(yī)療保障局從基礎(chǔ)設(shè)施、核心制度到多元補(bǔ)充形成完整保障鏈條，打造了“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。其中，“1”是以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力；“3”是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系；“N”則是引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助、工會(huì)職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。

　　在待遇保障方面，2024年我市醫(yī)療保障待遇落地成效顯著�；�本醫(yī)保層面，職工、居民基本醫(yī)保住院報(bào)銷分別達(dá)28.65萬人次、39.44萬人次，次均減輕醫(yī)療費(fèi)用7636元、5979元，有效緩解了群眾住院就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力；大病保險(xiǎn)層面，1.88萬參保人享受待遇，人均享受大病保險(xiǎn)待遇9804元，為身患大病的參保群眾筑起“二次保障”屏障；醫(yī)療救助層面，全年救助基金支出9000萬元，資助6.74萬救助對象參保，完成醫(yī)療救助結(jié)算61.52萬人次，切實(shí)保障了困難群體的基本醫(yī)療權(quán)益。

　　值得關(guān)注的是，為進(jìn)一步拓展保障覆蓋面、提升保障質(zhì)量，市醫(yī)療保障局還指導(dǎo)推出普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)“惠醫(yī)保”。該保險(xiǎn)自2021年啟動(dòng)以來，憑借普惠性、高性價(jià)比的特點(diǎn)廣受市民認(rèn)可，累計(jì)參保人數(shù)已超332萬人，累計(jì)為41.28萬人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用2.74億元。在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，“惠醫(yī)�！睘槭忻駱�(gòu)建了更為完善的補(bǔ)充醫(yī)療保障，穩(wěn)步提升了整體醫(yī)療保障的內(nèi)涵和質(zhì)量，持續(xù)為市民健康保駕護(hù)航。

　　越早固定證據(jù)，后續(xù)工傷認(rèn)定流程越順暢

　　“下班路上被車撞算不算工傷？”“出差期間突發(fā)心臟病能賠嗎？”“工作中暈倒送醫(yī)算工傷嗎？”日常生活中，勞動(dòng)者常被此類工傷相關(guān)疑問困擾。

　　究竟哪些情形可認(rèn)定為工傷或視同工傷？工傷后又能申領(lǐng)哪些待遇？

　　謝鋒表示，判斷“是否工傷”原則上遵循“三個(gè)工”標(biāo)準(zhǔn)，即工作時(shí)間、工作場所、工作原因。具體認(rèn)定可結(jié)合實(shí)際場景：某快遞小哥送件途中被闖紅燈電動(dòng)車撞倒，交警認(rèn)定其非主要責(zé)任，該情形屬于上下班或因公途中交通事故且非本人主要責(zé)任，可認(rèn)定為工傷；某車間員工上班前5分鐘在生產(chǎn)線做開機(jī)前檢查時(shí)不慎滑倒扭傷腳踝，雖未到“上工”點(diǎn)名時(shí)間，但屬于與工作相關(guān)的準(zhǔn)備性工作，同樣納入工傷范圍。

　　針對勞動(dòng)者維權(quán)，謝鋒特別提醒：“記住兩句話，第一是‘工作所系、因公所為’，明確工傷認(rèn)定核心邏輯；第二是‘疑似不放過，證據(jù)要留好’。”他強(qiáng)調(diào)，越早固定監(jiān)控錄像、同事證言、現(xiàn)場照片、診療記錄等證據(jù)，后續(xù)工傷認(rèn)定流程越順暢。

　　勞動(dòng)者發(fā)生工傷之后，可以申領(lǐng)哪些待遇？謝鋒解釋，工傷保險(xiǎn)待遇按照待遇類型可分為醫(yī)療相關(guān)的待遇、因工傷殘待遇，因工死亡待遇。按支付主體來分的話，可分為工傷保險(xiǎn)基金支付的待遇和用人單位支付的待遇。其中，醫(yī)療相關(guān)待遇主要涵蓋治療工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、輔助器具配置費(fèi)，住院期間每天50元的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)、轉(zhuǎn)往參保統(tǒng)籌區(qū)外工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)的異地交通食宿費(fèi)，均由工傷保險(xiǎn)基金支付。

　　職工因工傷需暫停工作接受治療的，停工留薪期內(nèi)原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；若停工留薪期間生活不能自理需護(hù)理，由所在單位負(fù)責(zé)，單位未派人護(hù)理的，需參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)向職工支付護(hù)理費(fèi)。

　　勞動(dòng)者因工傷殘，經(jīng)過勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到傷殘等級之后，可領(lǐng)取一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)以及離職后的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金待遇。勞動(dòng)者因工死亡的，將發(fā)放一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助費(fèi)，如因工死亡的工傷職工有符合條件的供養(yǎng)親屬，被供養(yǎng)親屬可以按月領(lǐng)取供養(yǎng)撫恤金。

　　醫(yī)保藥品單獨(dú)支付政策累計(jì)惠及151.79萬人次

　　近年來，我市聚焦群眾“看病貴、看病難”痛點(diǎn)，持續(xù)推進(jìn)藥品耗材集中采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理、國家醫(yī)保談判藥品保障等重點(diǎn)工作，通過一系列精準(zhǔn)施策，為參保群眾就醫(yī)用藥“減負(fù)松綁”，切實(shí)提升醫(yī)療保障獲得感。

　　陳啟虎介紹，一方面，市醫(yī)保局落實(shí)醫(yī)保藥品單獨(dú)支付政策，直接惠及群眾就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該政策已累計(jì)惠及151.79萬人次，醫(yī)�；�金支付8.71億元。以我市某參保居民為例，在單獨(dú)支付政策實(shí)施前，其普通門診年度最高報(bào)銷僅800元；2025年政策落地后，該居民普通門診醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)9079.44元，其中符合報(bào)銷范圍金額8627.04元，統(tǒng)籌基金直接支出5176.22元，個(gè)人自付金額降至3903.22元，減負(fù)效果顯著。

　　另一方面，市醫(yī)療保障局完善“雙通道”管理機(jī)制，拓寬購藥便捷渠道。為滿足參�；颊摺氨憬葙徦�、及時(shí)用藥”需求，我市持續(xù)優(yōu)化“雙通道”藥品供應(yīng)體系。截至今年8月，全市“雙通道”藥品數(shù)量達(dá)610個(gè)，單獨(dú)支付藥品數(shù)量618個(gè)，同時(shí)布局“雙通道”定點(diǎn)藥店45家，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)與群眾需求的精準(zhǔn)對接，有效解決特殊藥品“買不到、取藥遠(yuǎn)”問題。

　　此外，市醫(yī)療保障局推動(dòng)國家醫(yī)保談判藥品“進(jìn)醫(yī)院、用得上”，釋放政策紅利。我市通過政策引導(dǎo)、供需對接、考核激勵(lì)等舉措，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用國家醫(yī)保談判藥品，全力保障群眾“買得了、用得上”。2024年數(shù)據(jù)顯示，全市職工參保人中已有48.6萬人次使用國家醫(yī)保談判藥品，居民參保人中使用人次達(dá)48.73萬，涉及藥品總費(fèi)用5.88億元，醫(yī)保報(bào)銷金額4.11億元，報(bào)銷比例超70%，讓參保群眾切實(shí)享受到藥品降價(jià)帶來的實(shí)惠。

　　一系列醫(yī)保惠民舉措的落地實(shí)施，不僅有效破解了“看病貴、看病難”的民生難題，更讓參保群眾的醫(yī)療保障安全感、幸福感持續(xù)提升，為建設(shè)健康惠州筑牢了民生保障防線。

　　惠州日報(bào)記者駱國紅