表面賣保險實則賣藥？短期健康險中一類涉及“藥轉�！钡臉I(yè)務被監(jiān)管叫停。日前，銀保監(jiān)會財產險監(jiān)管部門發(fā)布《關于部分財險公司短期健康保險業(yè)務中存在問題及相關風險的通報》（以下簡稱“《通報》”），直指部分險企與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技等平臺合作開展的特定藥品團體醫(yī)療險業(yè)務中，存在異化保險業(yè)務、風控缺失的問題。

特藥險是針對一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費者推出的產品。惠州日報記者周 楠 攝

　　“藥轉�！辈环�合保險基本原理

　　近年來，隨著商業(yè)健康險的快速發(fā)展、保險產品從支付端向服務端的廣泛延伸，“醫(yī)+藥+險”的閉環(huán)模式是險企創(chuàng)新的主流方向，各大保險公司紛紛選擇與第三方平臺、醫(yī)藥企業(yè)展開合作，為用戶打通健康管理、用藥服務鏈條，并以此增強自己的市場競爭力。

　　所謂特藥險，是針對一些罹患特定疾病、需要服用某類特藥的消費者推出的產品，被保險人本身就是該類特藥的消費者，通過投保這類醫(yī)療保險產品，消費者可以在實際購藥中享受一定的優(yōu)惠。

　　從產品設計的初心出發(fā)，“特定藥品團體醫(yī)療保險”本是符合商業(yè)醫(yī)療保險的價值導向的。但根據(jù)《通報》內容，部分財險公司在發(fā)展相關產品的過程中，還是出現(xiàn)了以下問題和風險：一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。二是公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現(xiàn)保險經營管理風險的基本功能作用。

　　業(yè)內人士解釋，在實際操作中，購買了“藥轉保”的消費者享受的優(yōu)惠并非來自藥店藥品降價，本質是保險公司主動補貼，補貼的錢一部分給消費者用以購藥，一部分以技術服務費的形式給了第三方平臺。對保險公司來說，獲得的是保費的規(guī)模以及漂亮的數(shù)據(jù)，還有一定比例的虧損，這種模式違背了保險的基本原理。

　　通過銀保監(jiān)會官網(wǎng)財產險備案產品目錄查詢發(fā)現(xiàn)，此前市場上至少有35家財險公司都推出了“藥轉�！保�監(jiān)管部門要求各財險公司及時排查短期健康險業(yè)務，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務。

　　有業(yè)內人士指出，目前市面上的一些消費型醫(yī)療保險，比如某些牙科險、植發(fā)險等產品玩得也是以藥費轉保費的套路，屬于監(jiān)管《通報》中異化保險產品的范疇，或將同樣面臨下架風險。

　　“藥轉�！碑惢�保險業(yè)務

　　短期健康險是指保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險，按照要求，人身險公司同時經營長期健康險和短期健康險，財險公司只能經營短期健康險。

　　近期，部分財險公司短期健康險業(yè)務急速增長，且基本集中于同類業(yè)務模式，引發(fā)監(jiān)管關注。

　　監(jiān)管通報，近期在對部分財險公司短期健康險業(yè)務開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)部分公司在與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群開展合作過程中，用特藥團險方式承�？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。

　　在實際業(yè)務承保中，該類特藥團險的等待期為0天，保險責任終止條件為給付一次，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且保險公司未參與掌握核心風險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務持續(xù)虧損。

　　那么何為“藥轉�！保克�是保險產品嗎？記者在某健康管理服務平臺查詢到一款“xx無憂保”，該項目的保障對象為新確診廣泛期小細胞肺癌，且首2針使用阿替利珠單抗的患者。通過定制化兩年的用藥計劃，分3期累計支付11.505萬元，可享受兩年最多26.24萬元的藥費保障。

　　業(yè)內人士表示，這個業(yè)務可以說是被包裝的“偽保險”，以“保險”之名，行“賣藥”之實。一般特藥險不承保已確診患者后期的治療費用，且設置一段時期的等待期，而異化后的產品沒有等待期，一次性給付保險金，患者能以更低價格購買所需藥品，醫(yī)藥廠商能拓展營銷渠道、提升藥品銷量，第三方平臺也可以賺取中間費用、做大流量。乍看之下，似乎是多方共贏的結果，然而對保險公司而言，就是扮演一個“支付通道”的角色，通過保險理賠完成藥費支付，除了能帶來保費收入的短期增長外，對公司盈利其實沒有實際幫助。

　　《通報》也指出，上述業(yè)務中，公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務，使保險或然事件成為必然事件。

　　持續(xù)優(yōu)化保險產品解決特藥需求

　　隨著長壽時代的到來，慢病人群及與癌共存的患者在不斷增多，長期用藥需求激增。根據(jù)國家癌癥中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國平均每天有1萬多人被診斷為新發(fā)癌癥，0—74歲累積發(fā)病率達21.58%。

　　去年6月，網(wǎng)紅抗癌“神藥”阿基侖賽注射液上市，售價高達一針120萬元，驚動一時。不止抗癌藥，去年11月，罕見病脊髓性肌萎縮癥的特效藥諾西那生鈉通過“國家級砍價”進入醫(yī)保目錄，而在此前，其價格也高達70萬元一針。癌癥、罕見病的用藥問題一直困擾著患病家庭。

　　其實，將特定藥品與保險結合，壽險公司走得更穩(wěn)當。2018年，泰康人壽率先探索這一領域，推出特定癌癥藥品保險，市場接受度很高；2019年，多家保險公司的專屬特藥保險產品陸續(xù)面世，就頭部險企而言，太平人壽于該年7月推出“太平藥安心惡性腫瘤藥品費用醫(yī)療保險”；8月華夏人壽推出華夏醫(yī)保通（特藥版）醫(yī)療保險；9月平安人壽推出“平安i藥保癌癥特藥醫(yī)療險”。

　　中小險企同步抓住了機遇。2019年9月，中韓人壽推出“中韓神農特藥醫(yī)療保險”；11月，恒安標準人壽推出“特藥通特定藥品費用醫(yī)療保險”；2020年1月，德華安顧人壽推出“特藥房惡性腫瘤特種藥品費用醫(yī)療保險”；8月，光大永明保險也推出提供抗癌特藥供給的保險產品“藥如意”……其中，阿基侖賽注射液也已納入中國平安、泰康保險、復星聯(lián)合健康、眾安保險等50多家商業(yè)保險機構的報銷名錄。“壽險公司的特藥險并不直接提供費用補償，而是將其轉化為藥品服務，包括提供藥品本身，以及用藥指導、用藥跟蹤和藥品配送等。”上述人士介紹說。

　　面對消費者的特藥訴求，監(jiān)管部門在《通報》中亦要求財產險公司圍繞保險保障本源開展產品創(chuàng)新工作，結合不同被保險人的風險特點，持續(xù)優(yōu)化保險產品、體現(xiàn)風險保障責任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務等方面的需求，依法合規(guī)開展短期健康險業(yè)務。

　　溫馨提醒

短期健康險應按需合理配置

　　由于保費低、保額高、投保簡單等原因，短期健康險近年來受到越來越多的關注，成為“網(wǎng)紅產品”。短期健康險保期大多為一年，需要定期續(xù)保。目前，市面上最火爆的兩款產品為“惠民保”（惠州類似產品名為“惠醫(yī)�！保┡c“百萬醫(yī)療險”。

　　“惠醫(yī)�！笔钦�府部門參與和引導，由保險公司承保的對社保和常見的醫(yī)療險進行補充的新型社會醫(yī)療險，需要有當?shù)蒯t(yī)保才能購買，大大減輕了患者的醫(yī)療支付壓力�！盎菝癖！毕拗茥l件非常少，不論年齡職業(yè)，保費一致，且費用相當?shù)土�。“百萬醫(yī)療險”有無醫(yī)保均可購買，不過報銷比例有所不同，且相對于“惠民�！苯】蹈嬷�要求更為嚴格，隨著年齡增長,保費越來越高。

　　記者對比發(fā)現(xiàn)，“百萬醫(yī)療險”賠付額度更高，且無醫(yī)保也可參與，不過限制條件較多。對于惠州市民來說，年齡較大，身體欠佳的人群更適合購買“惠醫(yī)�！薄�

　　值得關注的是，8月5日，“惠醫(yī)�！币徽臼浇Y算服務于正式上線，意味著只要滿足“一站式”結算情形且符合報銷細則規(guī)定達到報銷條件的醫(yī)療費用，“惠醫(yī)�！笨膳c基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等同步一站式結算報銷。即在惠州市市內定點醫(yī)療機構發(fā)生符合“惠醫(yī)�！眻箐N范圍的費用，出院時，無需自己先墊付費用，系統(tǒng)直接扣除“惠醫(yī)�！眻箐N的費用，參保人只需要支付惠州醫(yī)保及“惠醫(yī)�！苯Y算報銷后剩余部分費用。解決了傳統(tǒng)保險理賠報銷慢、手續(xù)多、耗時長的問題，為參保人提供更便捷服務。

　　我市一保險公司業(yè)內人士建議，購買短期健康險時，一定要仔細閱讀保險條款，注意“免賠額”與“等待期”等事項。比如我市的“惠醫(yī)�！�，醫(yī)保政策內費用保障起付線1萬元，超出起付線部分按95%報銷；醫(yī)保政策外費用保障起付線1.2萬元，超出起付線的費用實行分段累計的階梯式報銷方式，即1.2萬-10萬元部分按50%比例報銷，超出10萬元以上部分按70%報銷。另外，“百萬醫(yī)療險”每次續(xù)保時都需要重新評估健康狀況，且為報銷型產品，與重疾險區(qū)別較大，兩者無法互相替代，建議市民可根據(jù)自身需求，合理配置健康保險方案。

　　惠州日報記者劉乙端